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中国人寿保险公司预防和化解骗保风险对策分析 
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  中国人寿保险公司预防和化解骗保风险对策分析

 摘要:随着保险业务的日益发展,特别是保险体制的改革和对外开放,促进了保险业的发展,同时也带来了许多新的情况和问题。在这些问题当中,骗保的问题最为突出。在近年来出现的调查资料中显示,违反保险合同、弄虚作假骗取保险金的行为已经大范围出现,金额占比之高令人震惊。这对中国人寿和社会保险制度来说都是一个巨大的挑战。中国人寿作为大型的国有保险企业更是每时每刻都承受着巨大的损失,所以分析预防和化解骗保,提出相应对策,降低保险企业运行风险是当前的主要工作。
关键词:保险;骗保;法律;对策;风险 
 
China life-insurance company To prevent and resolve pianbao risk countermeasure analysis
Abstract: With the development of insurance business, especially the reform of insurance system and opening to the outside world, the development of insurance industry has been promoted, and many experiences and problems have also been brought about. Among these problems, the most prominent problem pianbao. In recent years, the survey data show that violations of insurance contracts and fraudulent practices have already appeared in a large scale, and the proportion of the total amount is quite alarming. This is a huge challenge for both the insurance companies and the social insurance system. China life-insurance company as a large state-owned insurance enterprises are all suffer huge losses, so the analysis to prevent and resolve pianbao, put forward the corresponding countermeasures, reduce the operation risk of insurance enterprises is the main work of the current.
Keywords: insurance ; Insurance fraud;legal; law; countermeasures ; risk
 
 
一、绪论
随着保险业务的日益发展,特得是保险体制的改革和对外开放,促进了保险业的发展,同时带来了许多新情况和新问题,其中特别是保险骗赔尤为突出。在中国人寿调查的多起理赔疑案中,某些单个案例违反保险合同、弄虚作假骗取保险金其价值高达近千万,数额之大,令人震惊。骗保的时有发生对于中国人寿进一步开拓保险业务,维护保险市场的正常秩序危害极大。
目前保险行业整治骗保案件成为了一个工作重心。小到骗取额外的少额的保险金,大到处心积虑虚构案件骗取巨额理赔资金,骗保行为已经呈现一种愈演愈烈的局势。这里从预防手段到发现后的追查办法分析保险骗赔案件的特点和原因,研究最有效的预防管理措施和化解方法。
二、保险骗赔的现状分析
(一)骗保的特点
骗保的动机主要有二种情况:一种是诈骗人员参与保险的初衷就是为了骗取保险理赔金,其本人并没有参加保险业务的想法。这种诈骗分子往往都具有一定的犯罪前科,其骗保作案是不择手段的,多半具有一定的专业性,涉及金额都比较大。二是一些人或者单位参与保险前没有特定目的,参加保险是为了有一个保障。但是在没有开始参加保险前,由于某些变故已经发生了重大事故,却瞒而不报,又没有弥补损失的能力,无奈之下产生了骗取保险金,转嫁风险的念头。
(二)骗保的危害
1、投保人需承担法律后果
保险是一种集社会互助性和科学技术性为一体的意外补偿和人身伤害给付制度。它是人类社会发展中多项保障制度综合而来,是统筹社会力量对付各种不可预测的灾害、事故损失的有力保障。然而,有一部分人心怀鬼胎,想利用非法的手段骗取保险金,这不仅损害了中国人寿的利益,也有可能使自己身陷囹圄,那么什么是骗保,骗保的法律责任和后果又有哪些呢。
国家保险法的规定:中国人寿及其工作人员故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔,骗取保险金,构成犯罪的,依法追究刑事责任。故意制造保险事故依此获得中国人寿赔款的,也是骗保。发生意外后,被保险人或其他的驾驶人非法驾驶投保车辆或者逃离事故现场,或有意破坏、销毁证据,假造现场、都属于骗保,而且需要出承担相应的法律惩罚。
2、对于社会的危害
保险的是一种有限的公共资源,本是通过社会集体的力量共同承担投保人意外风险的一项措施。可在骗保的情况下,骗保人员通过诈骗手段骗取了本该理赔给需要客户的公共资金,侵犯了正当投保人的权益和中国人寿的利益。
(三)预防的重要性
作为防止骗保的第一步,预防无疑是主要的防范手段。如果忽视预防,即从规范上助长了社会上保险骗赔的风气,对于中国人寿的工作的开展也会造成巨大的压力。首先,保险行业没有预防机制,以松散的制度和审核来应对保险业务的承接,让人们产生一种随意的想法。这是在金钱的诱惑下,层出不穷的骗保行为会让整个保险业承受巨大的损失。其次如果把工作的重心放在骗保的化解上,需要付出比预防更加大的工作量。所以从人力资源的投入上和市场规范上,预防是保险业控制骗保主要方式。
(四)化解机制的必要性
在具有规划性的管理审核机制和法律的威慑之下,难免还是有少量的骗保行为,这时化解就成为了最后的控制手段。缺乏化解机制,会纵容已经成功的骗保行为,让骗保人认为逃过了第一层的预防后,已经高枕无忧,甚至会继续策划骗保活动。这样社会上也会形成一股骗保的风气。同时强化骗保发生后的化解也能降低中国人寿的部分损失,避免社会保险资金的流失。所以建立一套成熟的骗保化解机制对于控制中国人寿运营风险是非常有必要的。
三、中国人寿防治骗保的现状分析
(一)公司概况
中国人寿保险(集团)公司,是国内金融保险龙头企业,属于世界级保险企业。其前身是成立于一九四九年的中国人民中国人寿,上世纪末分设为中保人寿保险有限公司,后更名为中国人寿。2003年,原中国人寿重组改制为中国人寿保险(集团)公司,业务范围全面涵盖寿险、养老保险(企业年金)、资产管理、财产险、另类投资、海外业务、电子商务等多个领域,并通过资本运作参股了多家银行、证券公司等其他金融和非金融机构。截至2017年,总保费收入达近五千亿元,境内寿险业务市场份额为31.6%,总资产达2.5万亿元。据统计,不属于合理理赔范围的骗保金额约占整个保险理赔总额的20%,由于中国人寿业务量在国内最大,承受的骗保损失也最大。所以防治骗保一直是中国人寿研究的重要课题。
(二)历史案卷分析
查阅中国人寿的历史案卷,笔者发现骗保行为主要有以下集中类型。
1、虚构不存在的标的
骗保人员违反保险合同诚实信用的原则,虚构不存在的标的骗取保险金。例如某保险受益人为确诊身体存在隐患却谎称健康的身体状况等等。
2、虚构造假程序文件
不法分子钻现行保险程序漏洞,虚构造假程序文件达到欺骗保险金的目的。如案例中,私营的运输公司为其已经发生事故死亡的员工隐瞒真实情况,为死者投保,并涂改“交通事故责任认定书”的出险日期,向中国人寿索赔,骗取高额的保险金等等。其主要作案手段为通过隐瞒或者假报投保标的、伪造文件等等手段骗取本该不存在的理赔保险金。
3、虚构不存在的事故
犯罪分子针对中国人寿调查组无法取证的地方,采取虚构失窃过程,凭向公安经验已报案的证明向中国人寿索赔。例如某案例中一辆潍柴的运输卡车在某地被盗,时隔三个月后向中国人寿索赔近30万。后经调查人员取证后,经不起办案人员的调查和询问,显露其骗保的动机其实是想骗取虚构的车辆失窃保险金。
4、出险后补开保险单
有些人以中国人寿为名,手中掌握着很多中国人寿的保单进行着非法交易。案卷中类似的例子有某军工单位运往成都的1万件衣服没有保险,在运输途中被盗近四分之一,价值10万元。失主求助一个停业半年之久的保险代理点补开保险单,企图鱼目混珠,通过这个保险单向中国人寿进行那批失盗服装的索赔。
绝大部分骗保行为主要分为保单生效前的虚瞒假报信息通过审核骗取保险金和在理赔中虚假增加保险理赔的金额,这两种行为是中国人寿当前面临的主要保险金的诈骗手段。
(三)引起骗保的原因分析
骗保风险一直保险业中无法完全规避的风险,而且由于保险市场尚未完全发展成熟和改革开放后社会上经济利益至上的风气,导致骗保行为的比例成上升趋势。通过以上案件类型的分析,笔者认为导致中国人寿业务中骗保案件频发的主要问题有以下几种。
1、监管体系不完善
目前国内的保险业监管制度不健全,监管执行率也比较低。虽然制度完善,已经初步的建立了较为全面的保险业务监管体系,但相对于欧美等保险业制度完善的国家,现行的金融保险体系还有大量急需改进的地方。首先,保险监管的行业内部相互关系不透明。虽然成立了保监会,但是其与保险机构的监管与被监管关系不够明确,没有明确的责任区分。其次,制度不健全导致了保险业监管手段单一。目前我国主要的保险监管是外部的监管,企业的内部管控由于缺乏自我管理于约束的机制而流于形式。第三,设计保险业的法律建设没有跟上保险业务的发展,导致现行的法律无法为惩治骗保等行为提供完全的法律依据。虽然经过改革开放后的多次完善,我国立法机构在保险业法律的建设上取得了不小的进展,为我国保险业的蓬勃发展保驾护航多年。但是从长远角度来说,我国保险业的立法工作还存在一定的滞后,需要加快立法经进度,跟上我国保险业高速发展的需要。同时由于保险的业务涉及到了社会的方方面面,所以保险类法律的立法工作还需要注意与其它行业法律法规的衔接以及协调。在这一点上我国的律法工作还需要长期的摸索和大量的实践研究,但是保险业监管体系的建设刻不容缓。在当前保险业国际化的背景下,必须加快速度,才能适应当前社会高速发展的需要,有效控制社会上的骗保类行为。这是整改保险行业共同面对的问题,中国人寿作为龙头企业更应该做到带头作用。
目   录
 
摘要、关键词 1
一、绪论 1
二、保险骗赔的现状分析 1
(一)骗保的特点 2
(二)骗保的危害 2
(三)预防的重要性 2
(四)化解机制的必要性 3
三、中国人寿防治骗保的现状分析 3
(一)公司概况 3
(二)历史案卷分析 3
(三)引起骗保的原因分析 4
四、预防骗保的对策 7
(一)提高内部人员风险防范意识 7
(二)严格承保业务手续 7
(三)规范理赔审查 8
(四)应用先进的管理技术 8
(五)开展普法宣传 8
五、化解骗保的措施 9
(一)严厉打击骗保 9
(二)加强各单位配合 10
(三)引入专业团队 10
六、结论 11
参考文献 12
参考文献
[1] 郑飞北,关信平.骗保与收入核查:以数据比对为中心[J].社会保障研究,2012(2):60-67.
[2] 王嘉.遏"骗保"须严堵监管漏洞[J].中国人大, 2012(19):6-7.
[3] 李文中.到底是谁在“骗保”[J].中国保险,2014(5):52-54.
[4] 孙璐,李广建.医疗保险投保人群骗保行为建模技术的比较研究[D].全国情报学博士生学术论坛,2014. 
[5] 刘路.关于工伤认定程序中骗保行为的思考及对策[J].劳动保障世界,2017(24).
[6] 张明楷.保险诈骗罪的基本问题探究[J].法学,2001(1):29-40. 
[7] 袁中美,郭金龙,胡志军.中国人寿操作风险管控研究新进展[J].南方金融,2018(1):11-13.
[8] 黄开旭.财产中国人寿保险调查理论与实务[M].北京.中国金融出版社,2007.
[9] 庄洪胜,刘志新.保险欺诈骗赔特征与鉴定[M].北京.人民法院出版社,2004.
 
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